Страховая отказывает в выплате

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страховая отказывает в выплате». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Страховая компания может попытаться удержать выплату, даже если событие, которое привело к ущербу, указано в страховке. Поводом может стать нарушение процедуры. Чтобы получить выплату, нужно пройти ряд этапов.

Правовая база, регулирующая вопросы страховых выплат

Основные нормы, регулирующие гражданско-правовые отношения в сфере страхования содержит Глава 48 Гражданского Кодекса РФ. В развитие его положений приняты ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992г. №4015-1 и ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» от 25.04.2002г.№40-ФЗ.

Некоторые вопросы разъясняются в Постановлениях и Распоряжениях Правительства РФ. Приказы и иные акты Банка России закрепляют порядок реализации его органами надзора за соблюдением страхового законодательства РФ, закрепляют единые Правила страхования ОСАГО. В рамках федерального законодательства на уровне каждой страховой компании утверждаются Правила страхования.

Для регулирования вопросов по КАСКО отдельного закона не принято. Основываясь на нормы страхового права, каждая компания самостоятельно определяет порядок предоставления своих услуг, закрепляя детали в договорах страхования.

При удовлетворении судом требований потерпевшего – физлица о страховой выплате суд взыскивает со страховой компании за неисполнение в добровольном порядке требований потерпевшего штраф в размере 50% от разницы между совокупным размером страховой выплаты, определенной судом, и размером выплаты, сделанной страховой компанией добровольно. То есть штраф взыскивают в пользу потерпевшего физлица.

При удовлетворении судом требований, заявленных общественными объединениями потребителей (их ассоциациями, союзами) или органами местного самоуправления в защиту прав и законных интересов конкретного потерпевшего физлица, 50% определенной судом суммы штрафа взыскивается в пользу указанных объединений или органов независимо от того, заявляли ли они такое требование.

При удовлетворении судом требований юридических лиц указанный штраф не взыскивается.

Взыскание штрафа за неисполнение страховой компанией в добровольном порядке требований потерпевшего физлица в силу прямого указания закона – исключительная компетенция суда.

При удовлетворении судом требований потерпевшего физлица суд одновременно решает вопрос о взыскании с ответчика штрафа за неисполнение в добровольном порядке требований независимо от того, заявлялось ли такое требование суду. Если не заявлено, суд в ходе рассмотрения дела по существу ставит вопрос о взыскании штрафа на обсуждение сторон.

Если решение о взыскании со страховой компании штрафа суд не принял, суд вправе вынести дополнительное решение. Отсутствие в решении суда указания на взыскание штрафа может служить также основанием для изменения решения судом апелляционной или кассационной инстанции при рассмотрении соответствующей жалобы.

Мало кто из добропорядочных водителей представляет, сколько по времени должна занимать выплата по страховке. Однако в ФЗ №40 от 2002 года указано, что срок выплат по ОСАГО не может превышать 20 дней. Причем 20 дней отсчитывать нужно не от того момента, когда случилась авария и не от того момента, когда был оценен ущерб. 20 календарных (именно календарных, а не рабочих) дней отводится с момента обращения страхователя в свою страховую компанию (далее – «СК»).

Но это касается выплат по ОСАГО. А что с КАСКО? Здесь со сроками все несколько иначе. Ввиду отсутствия специального закона, который бы регулировал этот момент, ответ придется искать в договоре со страховщиком или в правилах страхования.

Помимо выплаты в денежном выражении страховая может направить автомобиль страхователя на ремонт. Но и в такой ситуации затягивание сроков выйдет «боком» для СК.

К юристу за помощью обратился Анатолий Ж, автомобиль которого уже целый месяц не мог встать на стапель. Страховщик постоянно переносил дату ремонта, поскольку не мог решить вопрос с экспертной оценкой – транспортное средство осматривало уже 3 эксперта. Юрист рекомендовал обратиться к независимому эксперту, а затем направить претензию с требованием выплатить эквивалент стоимости ремонта. В итоге, Анатолию выплатили денежный эквивалент ремонтных работ.

Но чаще все проблемы случаются, в общем-то, именно с выплатами по ОСАГО. Почему так получается и есть ли действительная вина в этом со стороны страховщика?

Судебное взыскание

Бояться суда со страховщиком не стоит, ведь если выплата уже назначена, но не произведена, закон окажется в любом случае на стороне страхователя. И сумма к выплате уже подрастет многократно.

Но перед обращением в судебные органы стоит обратиться за помощью к опытному адвокату. Это нужно для правильно составления иска и, главное, определения – что именно заявить в исковых требованиях. Закон позволяет потребовать с СК:

• саму выплату;
• компенсацию неустойки;
• штраф (50% от общей суммы);
• компенсировать моральный вред;
• возмещение расходов, связанных с судом (включая работу адвоката).

И самое интересное в этой ситуации то, что уклониться у страховщика возможности нет. Ведь сам факт необходимости выплаты признан СК.

Причины задержки выплаты

Страховая может задерживать выплату по разным причинам:

• 1. у организации финансовые проблемы или отозвали лицензию (по ОСАГО перечислять выплату будет РСА, если на руках полис КАСКО – лучше сразу подавать иск в суд);
• 2. нехватка или загруженность персонала;
• 3. оборот документов не устроен должным образом;
• 4. умышленное затягивание перечисления выплаты;
• 5. оценщик задерживает оформление заключения;
• 6. заявитель не обеспечил доступ к автомобилю для осмотра или не донес базовые документы;
• 7. имеются проблемы в оформлении;
• 8. случившееся ДТП осложнено уголовным или административным делом, решение по которому еще не вынесено.

Первые пять причин – это вина страховщика и страхователю положена неустойка. При задержке по вине страхователя получение неустойки невозможно.

Согласование стоимости ремонта автомобиля может удлинять сроки выплаты КАСКО. Ускорить процесс можно, съездив на СТО для получения заказ-наряда на работы и счета, который нужно отвезти в страховую компанию. Дело может быть также в очереди, о наличии которой компания должна уведомить.

Если страхователь не согласен с действиями страховщика, то обязан подать претензию (п. 1 ст.16.1 закона об ОСАГО). Действия включают:

1. Подготовку претензии. Строгой формы документа нет, указываются личные сведения, данные страховщика, суть требований и срок ответа на нее. Важно составить документ юридически грамотно, с ссылками на законы, пункты договора. Страховая компания должна увидеть, что имеет дело с юридически грамотным человеком. Важно указать конкретный срок для расчета (7 дней).

2. Передачу документа в страховую организацию (лично или по почте заказным письмом с уведомлением).

3. Ожидание ответа в виде перечисления денег или письменного отказа (на рассмотрение дается 10 календарных дней, исключаются нерабочие дни из-за праздников).

Страховые компании, как показывает практика, идут навстречу клиентам и удовлетворяют требования претензии, не желая огласки в суде.

При отказе или одновременно с направлением требования, клиент вправе обратиться в надзорные и контролирующие инстанции.

Оставить жалобу в Центробанк можно через официальный сайт, направить по почте на бумажном носителе или отнести лично.

Акцентируйте внимание на нарушении прав и правильно укажите реквизиты и контактные данные заявителя. В отделение ЦБ региона и страховую компанию направляются копии жалобы. На практике, сотрудники Центрального банка быстро реагируют на такие обращения, рассматривают их в пользу пострадавшего, а деньги и штраф поступают на счет в течение нескольких дней.

Если страховая компания состоит в общественной организации, контролирующей качество страховых услуг (Российском Союзе Автостраховщиков или РСА), то можно обратиться с жалобой в нее.

Оставьте обращение на официальном сайте РСА или направьте почтой, приложив все необходимые документы и фото.

Если ответ на претензию в установленный срок не последовал и досудебного урегулирования спора не получилось, обращайтесь за защитой своих прав в суд.

Шаг №4: Суд со страховщиком

При кажущейся простоте обращения в суд из-за малой выплаты страховой компанией неподготовленному человеку, даже в случае обоснованности его требований, может быть нелегко отстоять свои права. Конечно же, лучше иметь представителя в суде, но в случаях, когда размер требований не такой большой, на гонорар юристу можно потратить большую часть спорного возмещения.

Между тем, в погоне за справедливостью необходимо трезво и здраво оценивать финансовые риски, связанные с судебным разбирательством. Так, например, по делу, где будет спор о повреждениях от ДТП как о причине малого возмещения, скорее всего, страховщик будет ходатайствовать о проведении по делу судебной экспертизы, которая, в свою очередь, стоит довольно-таки дорого. Это важно на случай, если экспертиза будет не в вашу пользу, и суд в итоге примет решение об отказе в удовлетворении ваших требований, тогда расходы по её проведению будут взысканы с истца.

Но не всё так печально и рискованно. Многие автовладельцы прекрасно справляются и сами, выигрывают суды у страховщиков и получают справедливые суммы. Ведь страховщик, нарушая свои обязательства и выплачивая мало денег, должен будет еще выплатить и штрафные санкции:

• неустойку за каждый день просрочки после истечения 20 дней в размере 1% от недоплаченной суммы,
• финансовую санкцию.

А суд в случае неудовлетворения требования потребителя взыскивает со страховщика еще и штраф в размере 50% от недоплаченного страхового возмещения.

Чтобы не дать страховщику законных оснований для затягивания выплат по ОСАГО, нужно изначально подавать в отдел выплат полный пакет бумаг. Пробег 20-дневного срока начинается только после того, как заявитель представил всю документацию, оговоренную п.п. 3.10, 4.1., 4.2, 4.4 – 4.7, 4.13 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утв. Положения Центробанка от 19.09.14 №431-П. Основной список:

• заверенная ксерокопия паспорта или иного удостоверяющего личность потерпевшего документа;
• доверенность, иной документ о полномочиях представителя (если обращается посредник);
• реквизиты банковского счета, открытого на имя потерпевшего;
• если возмещения вреда требует представитель несовершеннолетнего – согласие органов опеки;
• извещение о ДТП.

Если оформление ДТП осуществлялось при участии правоохранителей, первичный пакет документов для страховщика включает:

• справку о ДТП по форме, утв. Приказом МВД РФ от 01.04.11 №154;
• ксерокопию протокола об административном нарушении либо определения об отказе в возбуждении делопроизводства.

Если потерпевший претендует на страховую выплату в связи с причинением вреда здоровью, он прилагает:

• справки о диагнозе, травмах, нетрудоспособности;
• справку об установлении инвалидности (если есть);
• заключение суд-мед экспертизы о степени утраты профессиональной/общей трудоспособности (если выдавалось);
• справку станции скорой помощи о действиях после ДТП.

При предъявлении требовании о возмещении утраченного заработка пакет бумаг для страховщика включает:

• заключение о степени утраты трудоспособности;
• справку о среднемесячном заработке; документы, подтверждающие утрату иных доходов.

При предъявлении требования о возмещении расходов, связанных с нанесением вреда здоровью, выгодоприобретатель представляет доказательства необходимости:

• протезирования;
• постороннего ухода;
• улучшенного питания;
• санаторного оздоровления;
• транспортных спецсредств.

Документы сдаются по реестру под роспись. Нужно указать:

• оригинал это или копия;
• какой орган и когда выдал документ;
• регистрационный номер самого документа и номер бланка (при наличии).

Чтобы не пропустить граничный срок уведомления о страховом случае, сдавать документы можно частями. В этом случае в реестре делают отметку о дате предоставления каждой бумаги. Реестр и ксерокопии всего предоставленного страховщику пакета надлежит бережно хранить. Нередко документы случайно теряются, или намеренно пропадают. Тогда для дальнейшей тяжбы их придется собирать наново.

Правовая база, регулирующая вопросы страховых выплат

Основные нормы, регулирующие гражданско-правовые отношения в сфере страхования содержит Глава 48 Гражданского Кодекса РФ. В развитие его положений приняты ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992г. №4015-1 и ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» от 25.04.2002г.№40-ФЗ.

Некоторые вопросы разъясняются в Постановлениях и Распоряжениях Правительства РФ. Приказы и иные акты Банка России закрепляют порядок реализации его органами надзора за соблюдением страхового законодательства РФ, закрепляют единые Правила страхования ОСАГО. В рамках федерального законодательства на уровне каждой страховой компании утверждаются Правила страхования.

Для регулирования вопросов по КАСКО отдельного закона не принято. Основываясь на нормы страхового права, каждая компания самостоятельно определяет порядок предоставления своих услуг, закрепляя детали в договорах страхования.

Причины задержки выплаты

Страховая может задерживать выплату по разным причинам:

• 1. у организации финансовые проблемы или отозвали лицензию (по ОСАГО перечислять выплату будет РСА, если на руках полис КАСКО – лучше сразу подавать иск в суд);
• 2. нехватка или загруженность персонала;
• 3. оборот документов не устроен должным образом;
• 4. умышленное затягивание перечисления выплаты;
• 5. оценщик задерживает оформление заключения;
• 6. заявитель не обеспечил доступ к автомобилю для осмотра или не донес базовые документы;
• 7. имеются проблемы в оформлении;
• 8. случившееся ДТП осложнено уголовным или административным делом, решение по которому еще не вынесено.

Первые пять причин – это вина страховщика и страхователю положена неустойка. При задержке по вине страхователя получение неустойки невозможно.

Согласование стоимости ремонта автомобиля может удлинять сроки выплаты КАСКО. Ускорить процесс можно, съездив на СТО для получения заказ-наряда на работы и счета, который нужно отвезти в страховую компанию. Дело может быть также в очереди, о наличии которой компания должна уведомить.

Затягивая с оплатой при запрашивании документов, не входящих в перечень предусмотренных законодательством (в п. 3.10 и п. 4.13 Правил ОСАГО), страховая компания также нарушает права заявителя.

Как правильно считаются 20 дней на выплату?

Правильно считать срок выплаты в 20 дней именно после даты принятия страховой компанией заявления о выплате со всеми необходимыми документами. Что означают праздничные нерабочие дни? Это те праздничные дни, которые считаются официально нерабочими выходными днями. А вот обычные суббота и воскресенье под эти даты не попадают.

Давайте рассмотрим на примере! В нашем примере официальными нерабочими праздничными днями считаются 1, 2, 3 и 8, 9, 10 мая 2023 года. Вы являетесь потерпевшим в ДТП и подали заявление со всем необходимым набором документов 25 апреля 2023 года. Это значит, что выплату Вы получите в срок до 21 мая 2023 года. То есть числа, которые включены в положенные по закону 20 дней — это 26, 27, 28, 29, 30 апреля, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 мая. А 22 мая уже начнётся просрочка выплаты по ОСАГО со стороны страховой компании.

Следует учесть, что в страховых часто любят говорить якобы о начале течения срока в 20 дней только после осмотра или экспертизы повреждённого авто. Это незаконно, так как цитата закона выше исчисляет данный срок именно с даты подачи заявления с набором документов о ДТП в страховую компанию. Ещё один распространённый случай, когда страховщики говорят про 20 рабочих дней — это также незаконно, так как статья предусматривает именно календарные дни, кроме праздничных нерабочих.

Какой срок выплаты по ОСАГО установлен для страховой организации

ФЗ «Об ОСАГО» точно обозначает сроки выплаты по ОСАГО при ДТП. В статье 12.21 указано, что страховщик обязан рассмотреть заявление по ОСАГО от водителя в течение 20 дней с момента его получения. После его вручения организации предоставляется 15 дней на получение документа, остальные 5 дней представляется на составление акта о возникновении страхового случая.

Акт о страховом случае служит основанием для принятия решения об отказе либо о проведении страховой выплаты пострадавшему. При положительном решении автомобиль потерпевшего может быть направлен на восстановительные работы либо производиться выплата денежной компенсации. Сегодня первый вариант является приоритетным.

Если после изучения дела страховщик принимает решение об отказе в возмещении, он должен уведомить об этом автомобилиста в письменном виде с обозначением причин. Отказ может быть частичным и полным.

Как рассчитать неустойку

Закон достаточно четко определяет, каким образом производится расчет неустойки по ОСАГО. Компенсация рассчитывается следующим образом:

• за просрочку выплаты по ОСАГО или невыдачи ремонтного направления исчисляются пени из расчета 1% от размера убытка и выплачивается за каждый просроченный день. При этом максимальный размер убытка не может быть больше 400.000 руб. при повреждении машины и 500.000 руб. при вреде здоровью;
• за нарушение сроков ремонта рассчитывается, исходя из 0,5 процента стоимости ремонта автомашины с учетом его износа в размере за каждый день просрочки. Но максимальная сумма этого вида неустойки не может быть больше стоимости ремонта, независимо от длительности просрочки. При этом получается, что за действия ремонтной мастерской отвечает страховая организация;
• за несвоевременный письменный отказ от страховых выплат. Ответ должен быть направлен в течение 20 дней (не считая праздничные дни). Если срок пропущен, то взыскивается санкция в размере 0,05 процента от страх.суммы (400.000 руб. или 500.000 руб. при вреде здоровью) за каждый день просрочки.

Следует учитывать тонкости:

• неустойка должна быть выплачена за все время неоплаты либо просрочки включительно по день ее выплаты или выдачи направления или предоставления ответа (в зависимости от нарушения). Праздничные и выходные дни не исключаются из расчета;
• если взыскание неустойки связано с неполной выплатой страховки, то размер неустойки считается от суммы, которая невыплачена.

Общий максимальный размер неустойки по ОСАГО не может превышать размером страховой суммы. То есть за вред машине — 400 тыс. руб., за вред здоровью — 500 тыс. руб.

Неурегулированные споры, которые касаются выплат по полису ОСАГО, могут быть решены в порядке гражданского судопроизводства. Судебная практика по неустойке ОСАГО в 2018 году достаточно обширна.

В суд обращаются после того, как гражданину отказали в выплате после направления им претензии в страховую фирму. Соответственно, основание для обращения в суд — письменный отказ в выплате пени после получения компанией-страховщиком претензии, либо отсутствие ответа на нее.

Неустойки можно требовать вместе с страховым возмещением или отдельно, после такого как по страховая сумма уже взыскана. То есть по второму решению.

Иск составляется по стандартному образцу, однако с обязательным учетом требований гражданского процессуального законодательства.

В заявлении нужно указать следующее:

• название суда, в который вы направляете ваш иск;
• наименование и адрес страховой компании;
• полные данные истца (фамилия, имя, отчество, а также адрес);
• обстоятельства, которые обусловили подачу иска;
• основания ваших притязаний в виде ссылок на нормативные акты;
• ваши исковые требования к компании-страховщику с указанием точной суммы неустойки, а также ее обоснования в виде расчета.

Документ должен быть подписан либо лично заявителем, либо его представителем по доверенности, в которой имеется такое полномочие.

Страховая компания не имеет право отказывать или задерживать выплаты по ОСАГО по следующим причинам:

1. Не включение в полис водителя, находящегося за рулем застрахованного автомобиля.
2. Подача заявления человеком, имеющим право на вождение застрахованного автомобиля, а не владельцем его.
3. Неадекватное состояние заявителя в момент ДТП, в т.ч. алкогольное опьянение.
4. Отсутствие в справке о ДТП констатации нарушения ПДД при наличии протокола об административном нарушении или судебного решения об отказе в открытии уголовного разбирательства.
5. Недоказанность вины инициатора ДТП, а также апелляционные протесты с его стороны.
6. Если виновник аварии скрылся, но известны его страховочные данные и сведения о его автомобиле.
7. Окончание срока действия лицензии страховщика, оформившего полис виновнику ДТП.
8. Завершение срока действия полиса ОСАГО виновника аварии.
9. Отсутствие карты диагностирования автомобиля.
10. Отказ виновника аварии в возможности осмотра своего автомобиля представителем страховой компании.

В каких случаях страховая отказывает в выплате законно

Прежде всего в Правилах обязательного страхования оговариваются следующие случаи, когда вред не возмещается, если страховые случаи происходят:

• по умыслу потерпевшего;
• из-за действия силы, которую невозможно было преодолеть (например, землетрясение или ураган);
• из-за радиации, от ядерного взрыва;
• по причине войны, в т. ч. гражданской, а также прочих общественных беспорядков;

Причинами отказа будут и более ординарные случаи, тем не менее не признающиеся страховыми.

Итак, по ОСАГО ущерб не возмещается, если:

• автомобиль, которым причинен урон не застрахован по ОСАГО;
• потерпевший страхователь произвел какие-то действия с автомобилем, из-за которых невозможно оценить ущерб;
• несвоевременное оповещение страховщика (в некоторых случаях возможно оспорить в суде);
• не предоставлены необходимые документы (далеко не все, что может потребовать страховая, является действительно необходимым)
• причинен только моральный ущерб или упущена выгода;
• страховой случай произошел при обучении вождению, во время соревнований;
• причинен вред окружающей среде;
• вред причинен из-за груза, если вероятность его причинения должна страховаться отдельно;
• вред причинен работнику, если возможность его возникновения должна быть застрахована другим договором;
• работник причинил ущерб своему работодателю;
• водитель причинил вред автомобилю и грузу;
• повреждения произошли при погрузке/разгрузке;
• пострадали антиквариат, уникальные вещи, в т. ч. здания, драгоценности, деньги, произведения искусства, науки¸ предметы, относящиеся к религии;
• вред нанесен пассажирам, если они должны быть застрахованы отдельно.

Как вы заметили, ситуаций, когда действительно есть повод отказать не так уж и много, тем более что многие из них специфичные.

Похожие записи:

• Иск в суд о защите прав потребителей
• Какие выплаты положены при рождении ребенка в 2023 году
• Образец заполнения заявления о выдаче денежных чековых книжек Уралсиб